Formulario de consentimiento y ratificación

     Yo, el que suscribe, otorgo mi consentimiento para que mis datos de salud protegidos sean utilizados o divulgados por Catholic Charities (Catholic Charities) a toda persona u organización a los fines de llevar a cabo tratamientos, tramitar pagos o realizar ciertos procedimientos en materia de atención a la salud. Los datos de salud protegidos que emplee o divulgue Catholic Charities podrán abarcar información relativa al VIH/SIDA, información psiquiátrica y de otro tipo de salud mental, así como aquella sobre tratamientos de drogas y alcohol, siempre que dicha información se utilice o divulgue en conformidad con las leyes federales y del estado de Connecticut, las cuales podrán exigir que usted otorgue su autorización específica. Entiendo que la información sobre cómo Catholic Charities utilizará y divulgará mis datos se encuentra en el Aviso de procedimientos de privacidad de Catholic Charities. Entiendo que el presente consentimiento tendrá vigencia durante todo el tiempo en que Catholic Charities mantenga mis datos de salud protegidos.

Al firmar al pie, entiendo y ratifico lo siguiente:

· He leído y entendido el presente consentimiento; y
· He recibido el Aviso de procedimientos de privacidad de Catholic Charities que actualmente se encuentra en vigencia.

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Nombre de la persona o representante personal en letras de molde

_______________________________________    _______________
Firma de la persona o representante personal                       Fecha

Si este consentimiento está firmado por el representante de la persona,
describa la autorización legal del representante de actuar en nombre
de la persona: ______________________________

No fue posible obtener el consentimiento por escrito y ratificación porque:
La persona rehusó
Situación de tratamiento de emergencia
La persona no pudo firmar por incapacidad u por otro motivo médico
Otro: ______________________________________